Formulaire

Je soussigné (Mr, Mme, Mlle) :

souhaite inscrire mon enfant :

NOM :

Prénom :

Date de Naissance :

Adresse Mail :

au centre multisports de TAINA NATATION qui se déroulera du :

Au tarif de :

Navette :

OUI
NON

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mon enfant est couvert par une assurance en responsabilité civile couvrant ses activités extra scolaire

Assureur :

N° d'assurance :

Validité :

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Personne à prévenir en cas d'accident :

Nom

Tel : (entre 7h30 et 17h)

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Observations éventuelles à signaler au responsable

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Fait à :

Le :

(Champ obligatoire)

(Cochage obligatoire)

(Si rien de particulier, noter RAS)

Formulaire d'inscription pour les centres multisports de la saison 2018/2019