Je soussigné (Mr, Mme, Mlle) :
souhaite inscrire mon enfant :
NOM :
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse Mail :
au centre multisports de TAINA NATATION qui se déroulera du :
Au tarif de :
1er enfant :
2eme enfant et + :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Navette :
OUI
NON
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mon enfant est couvert par une assurance en responsabilité civile couvrant ses activités extra scolaire
Assureur :
N° d'assurance :
Validité :
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Personne à prévenir en cas d'accident :
Nom
Tel : (entre 7h30 et 17h)
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Observations éventuelles à signaler au responsable
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Fait à :
Le :
(Champ obligatoire)
(Champ obligatoire)
(Champ obligatoire)
(Cochage obligatoire)
(Si rien de particulier, noter RAS)
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